Rizartrosis: síntomas, diagnóstico y tratamiento de la artrosis de la base del pulgar

La rizartrosis es la artrosis que afecta a la articulación trapeciometacarpiana, situada en la base del pulgar.

Es una causa frecuente de dolor en la mano y puede dificultar actividades tan habituales como abrir un bote, girar una llave, coger objetos o realizar fuerza con el pulgar.

En los casos más avanzados puede aparecer una deformidad visible en la base del pulgar y una pérdida progresiva de fuerza y movilidad.

La rizartrosis puede aparecer relacionada con el envejecimiento, pero también puede presentarse en personas más jóvenes, especialmente en determinadas situaciones de sobrecarga o después de traumatismos.

El tratamiento debe adaptarse a cada paciente. No todas las personas con cambios de artrosis en una radiografía necesitan una operación, y la intensidad de los síntomas no siempre se corresponde con el grado de artrosis que aparece en las imágenes.
 

¿Qué es la articulación trapeciometacarpiana?

La articulación trapeciometacarpiana une el primer metacarpiano con el trapecio.

Es fundamental para gran parte de los movimientos del pulgar y permite realizar actividades como agarrar objetos y hacer movimientos de pinza.

Con el paso del tiempo puede aparecer un desgaste progresivo del cartílago articular. Este proceso puede producir dolor, pérdida de fuerza, deformidad y limitación funcional.

¿Qué síntomas produce?

El síntoma principal es el dolor en la base del pulgar.

El paciente puede notar molestias:

• al abrir botes;
• al girar llaves;
• al coger objetos;
• al hacer fuerza con el pulgar;
• al realizar una pinza entre el pulgar y otro dedo;
• durante determinadas actividades laborales o deportivas.

En algunos pacientes el dolor aparece principalmente durante la actividad, mientras que en fases más avanzadas puede aparecer también en reposo.

Puede existir pérdida de fuerza, especialmente para realizar movimientos de pinza, y en los casos moderados o avanzados puede aparecer una deformidad característica en la base del pulgar.

Es importante saber que la intensidad del dolor no siempre se corresponde con el aspecto de la radiografía. Podemos encontrar pacientes con una artrosis radiológicamente avanzada y síntomas relativamente tolerables, mientras que otros pueden presentar mucho dolor con cambios radiográficos menos llamativos.

Por eso, la decisión sobre el tratamiento debe basarse en el conjunto de síntomas, exploración y pruebas complementarias.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico comienza con una historia clínica y una exploración física dirigida.

Durante la consulta preguntamos desde cuándo aparecen los síntomas, qué movimientos los desencadenan, cuánto limitan al paciente y si existe pérdida de fuerza o alteraciones de sensibilidad.

Exploración física

Primero pedimos al paciente que señale dónde siente el dolor. Esto es importante porque el punto de máximo dolor no siempre se encuentra exactamente sobre la articulación trapeciometacarpiana y en ocasiones puede localizarse más hacia la parte volar, cerca de la eminencia tenar.

Palpamos la articulación y realizamos diferentes maniobras, entre ellas el Grind test, además de valorar:

• estabilidad de la articulación;
• movilidad del pulgar;
• fuerza de pinza;
• dolor con determinados movimientos.

La exploración también debe descartar otras causas de dolor en esta zona.

Por este motivo valoramos específicamente:

• el primer compartimento extensor y las maniobras de De Quervain;
• la polea A1, para descartar un pulgar en resorte;
• la articulación escafotrapeziotrapezoidea (STT);
• la sensibilidad y posibles alteraciones nerviosas.

La articulación STT merece especial atención porque puede presentar artrosis asociada a la rizartrosis o aparecer afectada de forma independiente y producir síntomas similares.

¿Qué pruebas de imagen son necesarias?

Las radiografías son la prueba de imagen fundamental para valorar la articulación trapeciometacarpiana.

Nos permiten valorar:

• el espacio articular;
• el grado de desgaste;
• la deformidad;
• la subluxación;
• la posible afectación de otras articulaciones próximas.

En determinados casos puede utilizarse una proyección de estrés o pinza para valorar mejor la estabilidad y la subluxación.

Cuando existe una sospecha clínica importante pero las radiografías muestran cambios poco llamativos o no permiten explicar adecuadamente los síntomas, puede estar indicada una resonancia magnética.

La resonancia puede aportar información adicional y ayudar a descartar otras causas de dolor.

¿Siempre hay que operar una rizartrosis?

No.

En muchos pacientes el tratamiento inicial es conservador.

La decisión de operar depende principalmente de cuánto dolor tiene el paciente, cuánto limita sus actividades y de cómo ha respondido a los tratamientos previos.

El tratamiento conservador puede incluir:

• modificación de actividades;
• ortesis;
• ejercicios;
• fisioterapia o terapia de mano;
• tratamiento antiinflamatorio cuando está indicado.

En pacientes con síntomas recientes o no demasiado intensos, solemos comenzar con estas medidas y realizar una nueva valoración después de unas semanas.

Si existe una mejoría significativa, se continúa con el tratamiento conservador.

¿Qué tipo de ortesis se utiliza?

La ortesis debe adaptarse a las características del paciente y a sus actividades.

Habitualmente utilizamos una ortesis corta específica para la base del pulgar, cuyo objetivo es disminuir la sobrecarga de la articulación y permitir realizar determinadas actividades con menos dolor.

No se trata simplemente de inmovilizar la mano de forma permanente. La ortesis debe formar parte de un tratamiento global que incluya ejercicios y adaptación progresiva de las actividades.

¿Cuándo se puede realizar una infiltración?

Si el tratamiento conservador no consigue una mejoría suficiente, puede plantearse una infiltración en pacientes seleccionados.

En nuestra práctica utilizamos principalmente ácido hialurónico y, en determinados pacientes, corticoides.

La infiltración puede realizarse mediante referencias anatómicas o guiada por imagen. Actualmente utilizamos con frecuencia la ecografía para realizarla.

El objetivo es reducir el dolor y mejorar temporalmente la función de la articulación.

La respuesta puede ser muy variable entre pacientes. En nuestra experiencia, algunos pacientes obtienen un alivio prolongado después de una infiltración con ácido hialurónico.

Cuando la mejoría es clara y suficientemente duradera, puede plantearse repetir el tratamiento en pacientes seleccionados. Si el beneficio es escaso o de corta duración, preferimos valorar otras alternativas, incluida la cirugía.

¿Cuándo recomendamos cirugía?

La cirugía se plantea cuando existe un dolor y una limitación funcional importantes que persisten a pesar del tratamiento conservador y, cuando está indicado, de las infiltraciones.

La elección de la técnica depende de diferentes factores:

• edad;
• actividad habitual;
• necesidades funcionales;
• grado de destrucción articular;
• estabilidad de la articulación;
• afectación de la articulación STT u otras articulaciones;
• características anatómicas del paciente.

No existe una única técnica quirúrgica válida para todos los pacientes.

En nuestra práctica seleccionamos el procedimiento buscando adaptarlo a las necesidades concretas de cada persona.

¿Qué opciones quirúrgicas existen?

Existen diferentes técnicas para tratar quirúrgicamente una rizartrosis:

• técnicas de estabilización mediante sistemas de suspensión;
• ligamentoplastias y suspensioplastias;
• artrodesis trapeciometacarpiana;
• prótesis trapeciometacarpiana;
• trapeziectomía;
• procedimientos artroscópicos asociados.

La elección depende del paciente y del estado de la articulación.

Estabilización mediante sistemas de suspensión

En determinados pacientes con rizartrosis sintomática puede plantearse una estabilización mediante sistemas de suspensión, especialmente cuando buscamos mantener la movilidad y la estabilidad de la base del pulgar.

Existen diferentes técnicas de suspensión y sistemas de fijación. Algunas utilizan tejidos del propio paciente y otras emplean sistemas de suturas o implantes.

Estas técnicas pueden permitir una movilización y recuperación funcional más precoz que algunas técnicas reconstructivas tradicionales, aunque los resultados dependen de la técnica y de las características de cada paciente.

Como cualquier técnica que utiliza un sistema de fijación o implante, pueden aparecer problemas relacionados con el material utilizado. En algunos casos, una tensión excesiva puede producir una sobrecorrección y limitar parcialmente la movilidad.

Ligamentoplastia y suspensioplastia

A lo largo de los años se han desarrollado numerosas técnicas para estabilizar la base del pulgar, entre ellas diferentes formas de ligamentoplastia, suspensión tendinosa y suspensioplastia mediante sistemas de suturas o implantes.

Estas técnicas continúan teniendo un papel en determinados pacientes.

Sin embargo, la evolución de las prótesis trapeciometacarpianas ha ampliado las posibilidades de tratamiento y ha hecho que, en pacientes seleccionados, la prótesis sea una alternativa cada vez más utilizada, especialmente cuando se busca conservar el movimiento y conseguir una recuperación funcional relativamente rápida.

Artrodesis trapeciometacarpiana

Cuando la articulación está muy deteriorada y el paciente es joven o tiene una actividad física elevada, especialmente si necesita fuerza y estabilidad para actividades de alta demanda, puede plantearse una artrodesis trapeciometacarpiana.

La artrodesis elimina el movimiento de la articulación, pero permite conservar una buena estabilidad y fuerza de pinza.

Es una técnica que puede ser especialmente interesante en pacientes con altas demandas funcionales, aunque implica perder el movimiento de la articulación y existe riesgo de problemas de consolidación.

Prótesis trapeciometacarpiana

En pacientes de mediana edad o mayores, con una actividad que no exige una demanda extrema de fuerza, puede plantearse una prótesis trapeciometacarpiana. Técnica cada vez más difundida en la actualidad debido a los buenos resultados a corto y mediano con los últimos modelos.

Una de sus ventajas potenciales es que permite conservar el movimiento de la articulación.

En algunos estudios, las prótesis han mostrado una recuperación funcional más rápida durante los primeros meses, aunque estas diferencias tienden a disminuir con el tiempo y no está demostrado que sean superiores a la trapeziectomía a largo plazo.

Como cualquier implante, pueden presentar complicaciones como inestabilidad, luxación, aflojamiento, hundimiento o necesidad de una cirugía de revisión.

Por eso la indicación debe individualizarse.

Trapeziectomía

Cuando existe una destrucción importante de la articulación trapeciometacarpiana, puede plantearse una trapeziectomía, es decir, la retirada del trapecio.

En determinados pacientes puede asociarse una técnica de suspensión para estabilizar la base del primer metacarpiano.

La presencia de afectación de la articulación STT u otras superficies articulares puede influir en la elección de la técnica.

Artroscopia

En determinados pacientes puede utilizarse una artroscopia de la articulación trapeciometacarpiana como técnica asociada.

Permite valorar directamente el estado del cartílago, realizar un desbridamiento y retirar cuerpos libres cuando existen.

Habitualmente se utiliza como parte de un procedimiento más amplio y la recuperación depende de la técnica asociada.

¿Cómo es la recuperación?

La recuperación depende mucho de la técnica utilizada.

Después de una técnica de suspensión

Habitualmente se mantiene una férula durante aproximadamente 3-4 semanas.

Inicialmente se realizan ejercicios destinados a recuperar la movilidad y posteriormente se introducen ejercicios de fortalecimiento de forma progresiva.

Después de una prótesis

La férula suele mantenerse aproximadamente 2 semanas.

Posteriormente se utiliza una ortesis de forma intermitente y se comienza a recuperar progresivamente la movilidad.

Durante los primeros dos meses evitamos las cargas importantes y la fuerza se incrementa posteriormente de forma progresiva, según la evolución y tolerancia del paciente.

Después de una artrodesis

Se mantiene la inmovilización durante aproximadamente 4 semanas o hasta comprobar la consolidación de la artrodesis.

Una vez que la consolidación es adecuada, se inicia fisioterapia para recuperar y optimizar la movilidad de las estructuras no fusionadas y posteriormente trabajar la fuerza.

La recuperación completa puede variar considerablemente según la técnica y las características del paciente.

¿Qué complicaciones pueden aparecer?

Como cualquier intervención, las diferentes técnicas pueden presentar complicaciones.

Técnicas de suspensión

Puede haber problemas relacionados con el sistema de fijación o el implante y, en algunos casos, una tensión excesiva puede producir una sobrecorrección y limitar parcialmente la movilidad.

Prótesis

Las complicaciones incluyen:

• inestabilidad;
• luxación;
• aflojamiento;
• hundimiento o subsidencia;
• problemas relacionados con el implante;
• necesidad de cirugía de revisión.

Artrodesis

Uno de los principales problemas es la falta de consolidación o pseudoartrosis.

La articulación debe permanecer inmovilizada hasta conseguir una consolidación adecuada.

Artroscopia

Puede presentar las complicaciones propias de una artroscopia de la mano y la muñeca, además de las relacionadas con el procedimiento que se realice conjuntamente.

¿Cuál es la mejor técnica para una rizartrosis?

No existe una única técnica que sea la mejor para todos los pacientes.

La elección debe individualizarse teniendo en cuenta la edad, actividad, necesidades funcionales, estado de las articulaciones, estabilidad y expectativas del paciente.

En nuestra práctica intentamos seleccionar la técnica que mejor se adapte a cada situación.

En pacientes jóvenes y muy activos puede ser especialmente importante conseguir fuerza y estabilidad.

En otros pacientes puede ser prioritario conservar el movimiento y facilitar una recuperación funcional rápida.

Cuando existe afectación de varias articulaciones alrededor del trapecio, puede ser necesario utilizar una estrategia diferente.

Por este motivo, antes de recomendar una técnica quirúrgica es fundamental valorar al paciente de forma individual.

Conclusión

La rizartrosis es una enfermedad frecuente que puede producir dolor y pérdida de fuerza en la base del pulgar, pero no todos los pacientes necesitan cirugía.

El tratamiento suele comenzar con medidas conservadoras, como modificación de actividades, ortesis, ejercicios y fisioterapia.

Si los síntomas persisten pueden plantearse infiltraciones y, cuando existe dolor y limitación funcional importantes que no responden a estas medidas, puede ser necesario recurrir a la cirugía.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas y ninguna es adecuada para todos los pacientes. La edad, el nivel de actividad, el estado de la articulación y la presencia de afectación de otras articulaciones, como la STT, son factores importantes para decidir el tratamiento.

El objetivo final no es tratar una radiografía, sino conseguir que el paciente tenga menos dolor y pueda utilizar su mano con la mayor normalidad posible.