Tenosinovitis de De Quervain: síntomas, diagnóstico y tratamiento
¿Qué es la tenosinovitis de De Quervain?
La tenosinovitis de De Quervain es una causa frecuente de dolor en el lado del pulgar de la muñeca. Puede aparecer de forma progresiva y llegar a dificultar actividades tan habituales como coger a un niño, abrir un bote, girar una llave o realizar determinados movimientos repetitivos con la mano.
En consulta, muchos pacientes pueden señalar con un dedo una zona muy concreta de la muñeca y explicar que determinados movimientos del pulgar desencadenan el dolor.
¿Cómo se produce la tenosinovitis de De Quervain?
Para entender qué ocurre, primero hay que conocer cómo se mueve el pulgar.
En la muñeca existen diferentes tendones que participan en sus movimientos. Dos de ellos, el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, pasan juntos por una zona situada en el lado del pulgar de la muñeca denominada primer compartimento extensor.
Estos tendones deben deslizarse libremente para que el pulgar pueda moverse con normalidad.
Cuando los tejidos que rodean estos tendones se irritan, se inflaman o se engrosan, el espacio disponible puede disminuir y el deslizamiento de los tendones se hace más difícil. Esto provoca dolor y molestias especialmente con determinados movimientos.
Esta situación se conoce como tenosinovitis de De Quervain.
¿Qué síntomas produce?
El síntoma principal es el dolor en el lado del pulgar de la muñeca, que puede aparecer o aumentar al mover el pulgar o al realizar actividades que requieren fuerza.
Los síntomas más habituales son:
- Dolor en la zona del pulgar de la muñeca.
- Dolor en la base del pulgar.
- Dolor al mover el pulgar.
- Dolor al agarrar o sujetar objetos.
- Molestias al levantar peso.
- Sensibilidad al presionar sobre el primer compartimento extensor.
- En ocasiones, dolor que se extiende ligeramente hacia el antebrazo.
- Disminución de la fuerza de pinza debido al dolor.
Actividades laborales, deportivas o cotidianas que implican movimientos repetitivos del pulgar o de la muñeca pueden aumentar las molestias.
Por eso, durante la valoración es importante conocer no solo dónde duele, sino también qué actividades realiza habitualmente cada paciente.
¿Por qué aparece?
En muchos pacientes no existe una causa única que permita explicar por qué aparece.
Puede relacionarse con un aumento de la actividad de la mano, movimientos repetitivos del pulgar y la muñeca, determinados trabajos o actividades deportivas. También puede aparecer después de un esfuerzo o una pequeña lesión.
Es más frecuente en determinadas situaciones hormonales, como durante el embarazo o después del parto, aunque puede aparecer en cualquier persona.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
Durante la consulta valoramos desde cuándo aparecen los síntomas, qué movimientos los desencadenan, qué actividades los empeoran, qué tratamientos se han realizado previamente y cómo están limitando al paciente.
También preguntamos por el trabajo habitual, las actividades cotidianas y la práctica deportiva.
En la exploración, inicialmente puede ser útil pedir al paciente que señale con un dedo el punto donde siente el dolor y que reproduzca el movimiento que habitualmente se lo provoca.
Después exploramos directamente la zona del primer compartimento extensor.
Valoramos:
- El punto de máximo dolor.
- La sensibilidad sobre el primer compartimento.
- El dolor con maniobras específicas.
- La movilidad del pulgar.
- La fuerza de pinza.
- La sensibilidad de la mano.
También exploramos estructuras próximas que pueden producir síntomas similares, como la articulación de la base del pulgar (rizartrosis) o la polea A1 del pulgar.
Una de las maniobras que podemos utilizar es la maniobra de Finkelstein, que ayuda a reproducir el dolor característico.
¿Es necesaria una ecografía?
No siempre.
Cuando los síntomas y la exploración son característicos, habitualmente podemos establecer el diagnóstico sin necesidad de pruebas complementarias.
En determinados pacientes puede ser útil realizar una ecografía para valorar con mayor detalle el primer compartimento extensor, especialmente cuando existen dudas diagnósticas o queremos descartar otras alteraciones.
La ecografía también puede detectar algunas lesiones asociadas, como un ganglión.
La decisión de realizar una prueba de imagen depende de las características de cada paciente y de los hallazgos de la exploración.
¿Siempre hay que operar?
No.
En los casos leves o de aparición reciente suele ser razonable comenzar con un tratamiento conservador.
Dependiendo de cada paciente pueden utilizarse:
- Modificación temporal de determinadas actividades.
- Medidas de descarga.
- Medicación antiinflamatoria cuando está indicada.
- Inmovilización mediante una ortesis.
- Ejercicios y estiramientos.
- Fisioterapia en casos seleccionados.
El objetivo es reducir la sobrecarga y permitir que disminuya la irritación del primer compartimento extensor.
Cuando el dolor es importante o el tratamiento conservador no consigue controlar los síntomas, puede plantearse una infiltración con corticoide.
¿Cuándo recomendamos una infiltración?
La infiltración puede ser una buena opción en pacientes con dolor importante o cuando las medidas conservadoras no han conseguido controlar suficientemente los síntomas.
Se realiza localizando la zona dolorosa y dirigiendo el medicamento hacia la vaina de los tendones del primer compartimento.
En determinados casos utilizamos el movimiento activo del pulgar como ayuda durante el procedimiento para localizar correctamente la zona o mediante infilración ecoguiada.
La infiltración puede proporcionar una mejoría prolongada en algunos pacientes, aunque no garantiza que sea necesario evitar la cirugía definitivamente.
Si la respuesta es buena y duradera, puede ser suficiente como tratamiento. Si la mejoría es escasa o dura poco tiempo, debemos valorar otras opciones.
La decisión se individualiza según la evolución y las características de cada paciente.
¿Cuándo recomendamos la cirugía?
La cirugía se plantea cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento conservador o cuando existe una limitación importante de la función de la mano.
También podemos valorar una indicación quirúrgica más precoz cuando existe una clínica marcada asociada a determinados hallazgos, como un engrosamiento importante del primer compartimento extensor o la presencia de un ganglión.
El objetivo de la cirugía es liberar completamente los tendones para que puedan deslizarse sin dificultad.
¿En qué consiste la cirugía de De Quervain?
La cirugía consiste en liberar el primer compartimento extensor, eliminando la compresión que dificulta el deslizamiento de los tendones.
Habitualmente se realiza con anestesia local, con sedación opcional.
La incisión se realiza longitudinalmente sobre el primer compartimento y se abre cuidadosamente, prestando especial atención a las pequeñas ramas nerviosas que recorren la zona.
Una vez abierto el compartimento, comprobamos que los tendones pueden deslizarse correctamente.
En algunos pacientes existe un subcompartimento dentro del primer compartimento. Si está presente, también debe liberarse para conseguir una descompresión completa.
Cuando el retináculo está muy engrosado, puede ser necesario retirar una pequeña franja de tejido para conseguir una liberación adecuada.
Si durante la intervención se encuentra un ganglión asociado, puede tratarse en el mismo procedimiento.
Finalmente comprobamos que los tendones están completamente liberados y que se deslizan correctamente.
La intervención suele durar aproximadamente 15-20 minutos.
La herida se cierra habitualmente con sutura reabsorbible.
¿Es necesario utilizar anestesia general?
No.
La cirugía puede realizarse con anestesia local, con o sin sedación, dependiendo de las circunstancias y las preferencias del paciente.
En este procedimiento no existe un beneficio claro de utilizar una técnica WALANT, ya que no necesitamos que el paciente realice movimientos activos durante la intervención para comprobar el resultado.
Cuando se utiliza únicamente anestesia local, el paciente puede marcharse a casa después de la intervención.
Si se utiliza sedación, permanece aproximadamente una hora en recuperación antes de regresar a casa.
¿Cómo es la recuperación?
La recuperación suele ser progresiva.
Durante los primeros días recomendamos comenzar a mover el pulgar, evitando inicialmente los movimientos de fuerza y las cargas importantes.
También recomendamos:
- Mantener la mano elevada.
- Aplicar frío local sobre el vendaje.
- Mover el pulgar de forma controlada.
- Mantener la herida protegida.
- Evitar esfuerzos importantes durante las primeras semanas.
La primera revisión suele realizarse a las 48-72 horas, momento en el que comprobamos la herida y la evolución.
Los puntos se retiran aproximadamente a los 14 días.
Hasta entonces se recomienda mover el pulgar, pero sin realizar esfuerzos importantes.
Una vez retirados los puntos, puede aumentarse progresivamente la utilización de la mano y la fuerza, según la tolerancia de cada paciente.
La reincorporación a las actividades depende también del tipo de trabajo o actividad que realice cada persona. No es lo mismo una actividad de oficina que un trabajo que requiere utilizar la mano de forma intensa o realizar esfuerzos.
En general, esperamos una recuperación funcional completa aproximadamente entre las 4 y 6 semanas, aunque este plazo puede variar.
Consideramos que el paciente está recuperado cuando no presenta dolor y ha recuperado la movilidad completa.
¿Qué molestias pueden aparecer después de la cirugía?
La gran mayoría de los pacientes evoluciona favorablemente, pero en algunos pueden aparecer algunas molestias durante la recuperación.
Entre ellas:
- Sensibilidad o dolor en la cicatriz.
- Engrosamiento o retracción de la cicatriz.
- Alteraciones transitorias de la sensibilidad.
- Rigidez o molestias al mover el pulgar.
- Persistencia del dolor debido a otra patología asociada.
La rama sensitiva del nervio radial pasa cerca de la zona quirúrgica, por lo que es especialmente importante identificarla y protegerla durante la intervención.
También debemos recordar que no todo dolor en la zona del pulgar después de una cirugía de De Quervain tiene que proceder necesariamente del primer compartimento.
Por ejemplo, una rizartrosis asociada puede explicar que persistan determinadas molestias incluso después de haber liberado correctamente los tendones.
¿Puede volver a aparecer?
El objetivo de la cirugía es conseguir una liberación completa y duradera de los tendones.
Cuando la liberación es adecuada, lo habitual es que el resultado sea satisfactorio y duradero.
Sin embargo, pueden existir síntomas persistentes o recurrencias, que deben valorarse individualmente para determinar su causa.
Conclusión
La tenosinovitis de De Quervain es una causa frecuente de dolor en el lado del pulgar de la muñeca.
El diagnóstico se realiza principalmente mediante la historia clínica y una exploración física dirigida. En determinados pacientes, la ecografía puede aportar información adicional y ayudar a descartar lesiones asociadas.
No todos los pacientes necesitan cirugía. En los casos leves suele ser razonable comenzar con medidas conservadoras. Cuando existe un dolor importante puede plantearse una infiltración. Si los síntomas persisten, existe una limitación significativa o determinados hallazgos hacen prever que el tratamiento conservador tendrá pocas posibilidades de éxito, puede recomendarse la liberación quirúrgica del primer compartimento.
El objetivo del tratamiento es que los tendones puedan volver a deslizarse libremente y que el paciente recupere el uso normal de la mano sin dolor.